test2 – Prabhu Life Insurance

जीवन बीमा प्रस्ताव फाराम

१) कृपया जीवन बीमा योजनाको किसिम छनौट गर्नुहोस्? *

२) कृपया बीमा शुल्क भुक्तानी अवधि (वर्ष) छनौट गर्नुहोस्? *

३) कृपया बीमा शुल्क भुक्तानी गर्ने तरिका छनौट गर्नुहोस्? *

Yearly

Half Yearly

Quarterly

४) कृपया बिमाङ्क रकम (रु.) दाखिला गर्नुहोस्? *

Please provide Sum assured amount in Word *

५) के तपाई कुनै बीमा लाभ लिन चाहनुहुन्छ? (उदाहरण - ADB/PTD/PWB) *

ADB

PTD

PWB

६) के तपाई घातक रोग बीमा लाभ लिन चाहनुहुन्छ? *

YES

१) कृपया आवेदकको नाम, थर उल्लेख गर्नुहोस्? (अंग्रेजीमा) *

२) कृपया आवेदकको जन्म मिति (वि.स.) उल्लेख गर्नुहोस्? (बर्ष/महीना/गते) *

YYYY/MM/DD

३) कृपया आवेदकको लिङ्ग छनौट गर्नुहोस्? *

४) कृपया आवेदकको पेशा किसिम छनौट गर्नुहोस्? *

५) कृपया आवेदकको उमेर सम्बन्धि प्रमाण छनौट गर्नुहोस्? *

६) कृपया आवेदकको नागरिकता / पासपोर्ट - जिल्ला छनौट गर्नुहोस् ? *

७) कृपया आवेदकको नागरिकता / पासपोर्ट नं. उल्लेख गर्नुहोस्? *

८) कृपया आवेदकको स्थायी ठेगाना - जिल्ला छनौट गर्नुहोस्? *

९) कृपया आवेदकको स्थायी ठेगाना - न.पा./गा.पा. (अंग्रेजीमा) उल्लेख गर्नुहोस्? *

१०) कृपया आवेदकको मासिक आम्दानी (रु.) उल्लेख गर्नुहोस्? *

११) कृपया आवेदकको मोबाइल नं. उल्लेख गर्नुहोस्? *

१२) कृपया आवेदकको उचाई कति छ उल्लेख गर्नुहोस्? (फिट) *

१३) कृपया आवेदकको वजन कति छ उल्लेख गर्नुहोस्? (के.जि.) *

१४) के आवेदकले मदिरापान गर्नुहुन्छ - छनौट गर्नुहोस्? *

१५) के आवेदक धुम्रपान गर्नुहुन्छ - छनौट गर्नुहोस्? *

१६) के आवेदक लागूपदार्थ प्रयोग गर्नुहुन्छ वा कहिले गर्नु भएको थियो -छनौट गर्नुहोस्? *

फोटो *

Maximum filesize: 500 KB, Allowed Extension: jpg, gif, png and pdf

नागरिकता / पासपोर्ट / जन्मदर्ता प्रमाणपत्र / लाइसेन्स / चारित्रिक प्रमाणपत्र *

Maximum filesize: 500 KB, Allowed Extension: jpg, gif, png and pdf

अन्य कागजात *

Maximum filesize: 800 KB, Allowed Extension: jpg, gif, png and pdf

नोट :

कृपया फोटो, नागरिकता / पासपोर्ट / जन्मदर्ता प्रमाणपत्र / लाइसेन्स / चारित्रिक प्रमाणपत्र अनिवार्य छ ।

म निम्न नियम र सर्तहरूमा सहमत छु। *

छु

छैन

Radio

Option 1

Option 2

Option 3

Radio

Option 1

Option 2

Option 3