Onlineform

जीवन बीमा सम्वन्धी विवरण दिनुहोस् *

प्रभु लाइफ इन्स्योरेन्स लिमिटेड

प्रधान कार्यालयः कमलादी, काठमाडौ, पो.ब.नं. ७६४

कम्पनी दर्ता नं. १००२/६३/०६४, पानः ६०६२१७४३७

(कम्पनी ऐन, २०६३ र बीमा ऐन, २०४९ अन्तर्गत स्थापित)

Welcome to Prabhu Life Insurance Ltd. online proposal form, If you like to know premium amount please click on Calculate Premium:

Calculate Premium

जीवन बीमा प्रस्ताव फारम

१. बीमा प्रस्तावक सम्वन्धी विवरण

स्थायी ठेगाना (Permanent Address)

२ जीवन बीमा सम्वन्धी विवरण दिनुहोस् ।

बीमा प्रस्तावक सम्वन्धी विवरण *

३.बीमालेखको अवधिभित्र बीमितको मृत्यु भएमा बीमालेख अन्तर्गत भुक्तानी लिन कसलाई इच्छाउनु हुन्छ ? (Would like to include nominee details)

(बीमितले चाहेमा आफ्नो इच्छाएको व्यक्ति कुनै पनि बेला बदल्न सक्नेछ । बीमितले कसैलाई इच्छाएको नभएमा वा इच्छाएको व्यक्तिको पनि इच्छाउने व्यक्तिको मृत्यु हुनु भन्दा पहिले नै मृत्यु भइसकेको रहेछ भने बीमा ऐन, २०४९ को दफा ३८ बमोजिम हुनेछ )

४. बीमितको देहायबमोजिमको कुनै काम गर्ने मनासय छ कि ? (Are you planning to do following work)

५. यस अघि यस कम्पनी वा अन्य जीवन बीमा कम्पनीमा बीमा गर्नुभएको छ भने सो को विवरण दिनुहोस् । (Do you have policy of other company)

६. बाल(बच्चाको बीमाको लागि मात्र भर्नुपर्ने विवरण *

६. बाल-बच्चाको बीमाको लागि मात्र भर्नुपर्ने विवरण (In case of child plan)

स्थायी ठेगाना (Permanent address)

यस अघि यस कम्पनी वा अन्य जीवन बीमा कम्पनीमा बच्चाको बीमा गर्नु भएको भए, विवरण दिनुहोस् (If you child policy from another company)

७. तपाईको बैंक खाताको विवरण (कम्पनीबाट भुक्तानी प्राप्त गर्नका निम्ति) (Bank account information)

व्यक्तिगत स्वास्थ्य सम्बन्धी विवरण *

८. व्यक्तिगत स्वास्थ्य सम्बन्धी विवरण (Personal Health Status)

जीवन बीमा चाहने व्यक्तिको (Person to be insured)

पारिवारिक इतिहास (Family History)

के तपाईलाई कहिल्यै निम्न रोगहरु लागेको थियो वा लागेको छ ?

बीमित महिला भए मात्र भर्नु पर्ने विवरण

Page Break *

Maximum filesize: 700 KB, Allowed Extension: jpg, gif, png and pdf
Maximum filesize: 1024 KB, Allowed Extension: jpg, gif, png and pdf
Maximum filesize: 800 KB, Allowed Extension: jpg, gif, png and pdf

कृपया फोटो, नागरिकता / पासपोर्ट / जन्मदर्ता प्रमाणपत्र / लाइसेन्स / चारित्रिक प्रमाणपत्र अनिवार्य छ ।

जीवन बिमा प्रस्ताब फारम तथा ब्यक्तिगत स्वास्थ्य विवरणमा भएका प्रस्नको उत्तरहरु सत्य तथा पूर्ण छन् र म/बिमा चाहने व्यक्तिको जीवन बीमा सम्बन्धी जोखिमको मुल्याङ्कन गर्न आवश्यक पर्ने कुनै पनि परिस्थिति वा तथ्यलाई मैले दवाए/छिपाएको छैन भनी उद्घोषण गर्दछु । त्यस्ता तथ्यहरु दवाए/छिपाएको प्रमाणित भएमा मेरो प्रभु लाईफ इन्स्योरेन्स लिमिटेडबीचको जीवन बीमा करार शुरुदेखिनै रद्द हुनेछ भन्ने ब्यहोरा मैले बुझेको छु । यो प्रस्ताब, उद्घोषण र स्वास्थ्य सम्बन्धी विवरण म/बीमा चाहने ब्यक्ति र प्रभु लाईफ इन्स्योरेन्स लिमिटेड बीच करारको आधारमा हुनेछ भन्ने कुरा स्वीकार गर्दछु । बीमालेख नंम्बर समेत उल्लेख गरी बीमकले जारी गरेको प्रथम बीमाशुल्क भुक्तानी रसिदमा उल्लेख भएको मितिदेखि मेरो जीवन बीमा लागु हुनेछ भन्ने व्यहोरा मैले बुझेको छु । कम्पनीले जारी गर्ने प्रचलित जीवन बीमालेख सम्बन्धी कागजातलाई स्वीकार गर्न मेरो मन्जुरी छ । कुनै समयमा म/बीमा चाहने व्यक्तिलाई औषधोपचार गर्न कुनै पनि चिकित्सक वा स्वास्थ्य संस्थासंग मेरो÷बीमा चाहने व्यक्तिको स्वास्थ्य सम्बन्धी जानकारी प्राप्त गर्नमा र कुनै पनि समय आफ्नो बीमाको लागी मैले प्रस्ताव गरेको अन्य बीमकसँग कम्पनीले सोधपुछ गरी आवश्यक जानकारी लिएमा मेरो मन्जुरी छ । म यस्ता जानकारीहरु प्रदान गर्न सम्बन्धित व्यक्ति वा संस्थालाई बीमा प्रयोजनको लागि अख्तियारी दिन्छु र यस्ता जानकारीहरु प्रकाशमा ल्याउन मनाही गर्ने कानुन वा रितीरिवाजको अधार लिई कुनै उजुरी गर्ने छैन ।

म यो घोषणा गर्दछु कि उपरोक्त बमोजिम उपलब्ध गराइएका सूचना तथा कागजात सत्य साँचो हुन् । सम्पति शुद्धीकरण ऐन, २०६४ बमोजिम म सम्बन्धी कुनै पनि जानकारीहरु प्रदान गर्न अख्तियार दिन्छु र यस सम्बन्धमा प्रचलित नेपाल कानुन बमोजिम गर्न मेरो मञ्जुरी छ ।

------------------------------ Signature
For security verification, please enter any random two digit number. For example: 77