Covidform

Covid 19, Questionnaire

बीमित/प्रस्तावकले भर्नुपर्ने

प्रभु लाइफ इन्स्योरेन्स लिमिटेड

प्रधान कार्यालयः कमलादी, काठमाडौ, पो.ब.नं. ७६४

कम्पनी दर्ता नं. १००२/६३/०६४, पानः ६०६२१७४३७

(कम्पनी ऐन, २०६३ र बीमा ऐन, २०४९ अन्तर्गत स्थापित)

व्यत्तिगत विवरण
स्वास्थ्य सम्बन्धी विवरण

माथि उल्लेख गरिएका विवरणहरु सत्य र साँचो हुन् भनी म उद्घोष गर्दछु र मैले बीमा चाहने व्यक्ति/प्रस्तावक, र प्रभु लाइफ इन्स्योरेन्स लि. बिच बीमालेख जारी गर्ने करारको आधार हुनेछ भन्ने व्यहोरा बुझेको छु ।

------------------------- Signature